DICHIARAZIONE SPESE SOSTENUTE
 (ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________

nato/a a __________________ ___________________________ il ______________________________________

residente in __________________________________________________________________________________

Via _________________ _______________________________________  n.  ____________________________
In qualità di beneficiari _____ delle misure
O in qualità di:
-	Familiare di riferimento 
Rappresentante legale
Del ___ beneficiari__ della misura SIg. _____
________________________________________________________________________________________________nato/a  a ___________________________________il ____________________________________________________
Residente in ____________________________in Via/Piazza ________________________________________n. ____
c.f. ________________________________________

consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003 
e
Consapevole che per l’ottenimento dei benefici del PROGRAMMA “MI PRENDO CURA” ANNUALITA’ 2022 DGR N.48/46 DEL 10/12/2021 

DICHIARA 
Che attualmente è in essere un progetto “Ritornare a casa Plus”, attivo nell’anno 2023 con decorrenza dal mese di Gennaio 2023; 
Che le spese presentate e documentate non trovano copertura tra le tradizionali misure di sgravio e rimborso, statali e/o regionali o SSN o da altre misure a favore dei non abbienti; 
le spese sostenute nell’anno 2023 NON supportate dal Sistema Sanitario Regionale o NON coperte dalle tradizionali misure per i non abbienti sono le seguenti: 

Tipologia	Importo	periodo	Intestatario (1)	Relazione (2)		
Fornitura energia elettrica

						
Riscaldamento
						
Medicinali					Si dichiara:
     che le spese mediche non sono state (o non saranno) oggetto della detrazione fiscale del 19% in sede di dichiarazione dei redditi;
       che le spese mediche SONO STATE (o saranno) oggetto della detrazione fiscale del 19% in sede id dichiarazione dei redditi per un importo complessivo pari ad € _____________
	
Ausili						
Protesi						

Io richiedente, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica, 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARO

che quanto espresso nel modulo è vero ed è accertabile ai sensi dell’art. 43 del citato D.P.R. n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti;

Allegati:

            fatture/ricevute fiscali e ogni altra ulteriore documentazione relativa a fornitura energia elettrica e riscaldamento intestate al beneficiario o familiare convivente; 
            scontrini fiscali parlanti (4) ricevute fiscali per l’acquisto di medicinali, ausili e/o protesi intestate al beneficiario.

Qualora il beneficiario sia domiciliato in luogo diverso dalla Residenza autocertificare il luogo e il nucleo familiare all’indirizzo della domiciliazione. 

Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

_________________________________________
 
Noragugume, ______________

Ai sensi dell’art 38 del DPR 445 del 28 dicembre 2000 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto notorio da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione devono essere sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e inviate insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente a mano oppure a mezzo posta. 

NOTE PER LA COMPILAZIONE
1)	Indicare nome e cognome dell’intestatario della fattura per le spese di fornitura di energia elettrica e/o riscaldamento se diverso del beneficiario del progetto Ritornare a Casa Plus, che deve essere comunque anagrafica convivente;
2)	Indicare la relazione di parentela con il beneficiario del progetto “Ritornare a casa Plus”;
3)	Indicare l’importo complessivo che si è portato o si intende portare in detrazione in fase di dichiarazione dei redditi;
4)	Lo scontrino parlante: documento dettagliato, che da un lato registra specificatamente la tipologia, la quantità e la natura dei prodotti acquistati mentre dall’altro riporta il codice fiscale. Quest’ultimo deve essere necessariamente quello del beneficiario del Ritornare a casa Plus.